PSA y mortalidad por Cancer de Prostata
De Atencionprimaria
Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Argentina
Antígeno Prostático Específico y Mortalidad por Cáncer de próstata
Introducción: El Antígeno prostático especifico (PSA) es una proteína prostática cuyos valores aumentan acorde al tamaño de la próstata. Dado que la misma aumenta con la edad, debido básicamente a la hipertrofia prostática benigna (adenoma), y también con el cáncer, el aumento de los valores de PSA no implica necesariamente diagnostico de cáncer. Los valores también varían con la edad de los pacientes, instrumentación o exploración previa de la próstata e incluso con relaciones sexuales recientes, entre otros factores. El cáncer de próstata puede encontrarse histológicamente en el 50% de los mayores de 70 años, y hasta en un 90-100% de los mayores de 90 años. Sin embargo, debido a su lento crecimiento, la mayoría de los pacientes no experimentan síntomas, y la mortalidad atribuible a la misma es de tan sólo un 3%. En otras palabras la mayoría de los pacientes mueren con cáncer de próstata y no por cáncer de próstata. La mayoría de las sociedades de Urología sostienen la necesidad de un tacto rectal en forma anual luego de los 50 años. La baja sensibilidad y especificidad de esta práctica llevan a una gran cantidad de falsos positivos y su consecuente cascada diagnostica. Se omite aquí el hecho que, en caso de tratarse de un cáncer de próstata, cuando este es palpable, ya ha a atravesado la capsula de Gleason, y por ende ya hay metástasis. La gran dificultad en la práctica clínica, estriba en la imposibilidad de diferenciar por este método al adenoma prostático específico, del cáncer de próstata. Por tanto no existen pruebas que su realización sistemática disminuya la mortalidad, aunque si el numero de cáncer de próstata, en estadios muy tempranos, donde no ameritaría tratamiento alguno, por lo expresado previamente, en función de su lenta evolución. Para ello se postula como marcador la PSA, que se encuentra entre las primeras 15 solicitudes de laboratorios en mayores de 50 años, donde en algunos casos el 2% de los exámenes de laboratorio corresponden a este pedido.
Perfil del Estudio Tipo de estudio: Revisión Sistemática Área del estudio: Prevención Ámbito del estudio: Comunitario Objetivo: La pregunta que cabe realizarse aquí, es si el pedido de PSA disminuye o no el numero de muertes por cáncer de próstata. Para la USTFP (Guías Preventivas de EEUU), como las Canadienses, no hay pruebas a favor de su realización sistemática como cribado. Sus conclusiones no han variado desde 1996. Estudios más recientes (Deparment of Veterans Affairs– EEUU) sostienen que no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas ni en la mortalidad total, ni en la mortalidad específica por cáncer de próstata ni en los análisis por subgrupos de los pacientes por edad ni en los pacientes con hipertrofia benigna de próstata (tabla 1).
Tabla 1. Odds ratios (OR) ajustadas de haber sido cribados para el cáncer de próstata.
OR (IC95%) P
Mortalidad total 1,08 (0,71 a 1,64) 0,72 Muerte por cáncer de próstata 1,13 (0,63 a 2,08) 0,68
Conclusiones A excepción de las sociedades científicas de urología y oncología, distintas agencias de tecnología sanitaria concluyen que los resultados sugieren que el cribado mediante PSA ni mediante tacto rectal reducen la mortalidad total ni por cáncer de próstata (Nivel de Evidencia A). Por otro lado, estudios mas recientes, indican que en pacientes que han sido tratados aumenta el riesgo de muerte cardiovascular (Nivel de Evidencia A). Algunos autores aseguran que el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna con finasteride podría aumentar la mortalidad por cáncer de próstata, pero se necesitan más estudios para afirmar o desechar tal posición. Comentarios El cribado del cáncer de próstata sigue siendo objeto de polémica. A pesar de que el PSA se ha mostrado eficaz para detectarlo, siguen existiendo dudas importantes sobre si este adelanto diagnóstico aporta más beneficios que riesgos. Desde que se ha extendido el cribado mediante PSA (sin que se haya llegado a la universalización del mismo), la probabilidad de que a un adulto se le diagnostique un cáncer de próstata casi se ha duplicado. Por otro lado, la cirugía de próstata se acompaña de un elevado riesgo de disfunciones sexuales y de incontinencia. Valdría la pena pagar este precio si los beneficios en términos de mejoría del pronóstico estuviesen claros, pero los resultados de los distintos estudios analizados arrojan más dudas sobre el tema. En ausencia de datos inequívocos sobre la eficacia de una técnica de cribado proveniente de estudios de intervención, los estudios de casos y controles se han mostrado útiles para esclarecer la eficacia de algunas técnicas (como en el caso del Papanicolau). Los autores de este trabajo han elegido como variable de respuesta principal la mortalidad total que parece una variable importante, que evita algunos de los sesgos inherentes a los estudios de prevención (sesgo del adelanto diagnóstico) y permite salvar el problema del posible error en la causa de muerte en el certificado de defunción. Un estudio de casos y controles (Nivel de Evidencia B) publicado recientemente y que utilizaba como variable principal la presencia de metástasis por cáncer de próstata sí encontró una asociación entre el cribado y un menor riesgo de mortalidad. Por lo cual una indicación adecuada seria la del seguimiento de pacientes con cáncer de próstata que ya han recibido tratamiento. En 2009 está prevista la publicación de dos estudios de intervención, uno americano y otro europeo, que es probable que despejen las dudas actuales sobre la conveniencia de llevar a cabo o no el cribado. Original: Febrero 2002. Actualización: Febrero 2008. Próxima actualización: Febrero 2010. Falta como citar. Utilizar criterios de Vancouver Actualizados.
